Aanmeldingsformulier frankrijk 2018 - Drents Prehistorische Vereniging

Naam en voorletters*

Eerste voornaam volgens paspoort*

Roepnaam*

Adres*

Postcode en Woonplaats*

Telefoon*

E-mail

Contactpersoon in Nederland*

Telefoon contactpersoon*

Mobiel nummer contactpersoon

Is lid DPV*

ja
nee

Is lid AWN*

ja
nee

Is lid Terpenvereniging*

ja
nee

Wenst een reisverzekering*

ja
nee

Dekking reisverzekering

Basis € 1,67 p.p. per dag
Comfort € 1,92 p.p. per dag
Optimaal € 2,62 p.p. per dag

Heeft eigen reisverzekering*

ja
nee

Naam en polisnummer eigen verzekering

Wenst een annuleringsverzekering 5,5% van de totale reissom + 21% assurantiebelasting*

ja
nee

Geboortedatum t.b.v. annuleringsverzekering

Dieetwensen

1-persoonskamer met toeslag € 146 p.p.*

ja
nee

2-persoonskamer*

ja
nee

Deelt deze kamer met:

Wenst twee losse bedden (twin)

ja
nee

Wenst een tweepersoonsbed (dubbel)

ja
nee

Alleen reizende: wenst zo mogelijk een kamer te delen

ja
nee

Zal opstappen*

Groningen
Haren
Assen

Plaats en datum*

* verplicht

DPV Voorjaarsexcursie van 22 tot en met 27 mei 2018 naar 'het Bekken van Parijs' in Noord-Frankrijk