Aanmeldingsformulier voorjaarsexcursie 2017 - Drents Prehistorische Vereniging

Welkom, inloggen voor DPV-leden

Aanmeldingsformulier voorjaarsexcursie 2017

Naam en voorletters*
Eerste voornaam volgens paspoort*
Roepnaam*
Adres*
Postcode en Woonplaats*
Telefoon*
E-mail
Contactpersoon in Nederland*
Telefoon contactpersoon*
Mobiel nummer contactpersoon
Is lid DPV*	ja nee
Is lid AWN*	ja nee
Is lid Terpenvereniging*	ja nee
Wenst een reisverzekering*	ja nee
Dekking reisverzekering	Basis € 1,67 p.p. per dag Comfort € 1,92 p.p. per dag Optimaal € 2,62 p.p. per dag
Heeft eigen reisverzekering*	ja nee
Naam en polisnummer eigen verzekering
Wenst een annuleringsverzekering 5,5% van de totale reissom + 21% assurantiebelasting*	ja nee
Geboortedatum t.b.v. annuleringsverzekering
Dieetwensen
1-persoonskamer met toeslag € 146 p.p.*	ja nee
2-persoonskamer*	ja nee
Deelt deze kamer met:
Wenst twee losse bedden (twin)	ja nee
Wenst een tweepersoonsbed (dubbel)	ja nee
Alleen reizende: wenst zo mogelijk een kamer te delen	ja nee
Zal opstappen*	Groningen Haren Assen
Plaats en datum*
* verplicht

Aanmeldingsformulier voorjaarsexcursie 2017 (Harz)